паспорт: | серия: | серия | номер: | номер |
код подразделения | код | | дата выдачи: | дата |
Проживающий (-ая) по адресу: | адрес места жительства по паспорту |
телефон: | номер | | адрес электронной почты: | e-mail |
настоящим свободно, своей волей и в своем интересе я даю своё добровольное, мотивированное и информированное согласие _______________________________(
Ф.И.О. Нутрициолога, адрес регистрации) (далее – «
Оператор») на обработку персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств. Целью обработки персональных данных является оказание консультационных услуг Оператором в области нутрициологии.
К персональным данным, на обработку которых дается настоящее согласие, относятся все данные, содержащиеся в Анкете клиента, Дневнике питания, опросниках (если применимо), в том числе
(1) фамилия имя отчество;
(2) пол;
(3) возраст;
(4) рост;
(5) вес;
(6) обхват талии;
(7) дата рождения;
(8) электронная почта
(7) сведения о состоянии здоровья, в том числе информация о наличии определенных заболеваний;
(9) сведения о приеме лекарств;
(10) сведения об образе жизни, питании, пищевые предпочтения;
(13) сведения о результатах медицинских анализов.
Настоящим предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия (операции) или совокупность действий (операций) с моими персональными данными сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных.
Настоящее согласие действует в течение 3 лет.
Данное согласие может быть отозвано путем направления письменного отзыва в свободной форме Оператору. В указанном случае Оператор прекращает обработку и уничтожает персональные данные в срок, не превышающий 10 (десяти) календарных дней с даты получения соответствующего отзыва.
| | |
подпись | | фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью от руки (рукописно) |
«__» _________202_ г.