Согласие на обработку персональных данных

Я,

 


паспорт:

серия:

серия 

номер:

номер


код подразделения

код

 

дата выдачи:

дата


кем выдан:

кем выдан


Проживающий (-ая) по адресу:

адрес места жительства по паспорту


телефон:

номер

 

адрес электронной почты:

e-mail


настоящим свободно, своей волей и в своем интересе я даю своё добровольное, мотивированное и информированное согласие _______________________________(Ф.И.О. Нутрициолога, адрес регистрации) (далее – «Оператор») на обработку персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств. Целью обработки персональных данных является оказание консультационных услуг Оператором в области нутрициологии.  
К персональным данным, на обработку которых дается настоящее согласие, относятся все данные, содержащиеся в Анкете клиента, Дневнике питания, опросниках (если применимо), в том числе
(1) фамилия имя отчество;
(2) пол;
(3) возраст;
(4) рост;
(5) вес;
(6) обхват талии;
(7) дата рождения;
(8) электронная почта
(7) сведения о состоянии здоровья, в том числе информация о наличии определенных заболеваний;
(9) сведения о приеме лекарств;
(10) сведения об образе жизни, питании, пищевые предпочтения;
(13) сведения о результатах медицинских анализов.
Настоящим предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия (операции) или совокупность действий (операций) с моими персональными данными сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных.
Настоящее согласие действует в течение 3 лет.
Данное согласие может быть отозвано путем направления письменного отзыва в свободной форме Оператору. В указанном случае Оператор прекращает обработку и уничтожает персональные данные в срок, не превышающий 10 (десяти) календарных дней с даты получения соответствующего отзыва.

 

 

 

подпись

 

фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью от руки (рукописно)

«__» _________202_ г.